Elektronická žádanka o vyšetření

Všechna pole je nutné vyplnit.

Údaje o ošetřujícím lékáři

Jméno

Váš email

Telefon

Údaje o pacientovi

Majitel

Druh zvířete

Plemeno (nepovinné)

Věk

Vyšetření

Požadovaný rozsah ošetření pacienta na ABClinic:

Popis případu (příznaky, dosavadní léčba, alergie):

Bylo provedeno vyšetření před příp. anestezií ?
NeAno - popište prosím nález nebo přiložte výsledky

Požadované vyšetření / úkon

Poznámky k požadovanému vyšetření / úkonu (případně upřesněte druh požadovaného vyšetření/úkonu

Zprávu poslat ošetřujícímu lékaři: