Elektronická žádanka o vyšetření

    Všechna pole je nutné vyplnit.

    Údaje o ošetřujícím lékáři

    Jméno

    Váš email

    Telefon

    Údaje o pacientovi

    Majitel

    Druh zvířete

    Plemeno (nepovinné)

    Věk

    Vyšetření

    Požadovaný rozsah ošetření pacienta na ABClinic:

    Popis případu (příznaky, dosavadní léčba, alergie):

    Bylo provedeno vyšetření před příp. anestezií ?

    NeAno - popište prosím nález nebo přiložte výsledky

    Požadované vyšetření / úkon

    Poznámky k požadovanému vyšetření / úkonu (případně upřesněte druh požadovaného vyšetření/úkonu

    Zprávu poslat ošetřujícímu lékaři: